Cotação Automóveis
Dados do veículo
* Campos obrigatórios
* Marca Veículo
* Nome Veículo
 (Ex: ASTRA,MONDEO,PALIO)
* Modelo Veículo
 (Ex: CD 2.0 16V AUTOMÁTICO)
* É Zero Km
Sim Não
* Portas
2 portas 4 portas
* Ano - Fabricação / Modelo
  /  (Ex: 2004/2005)
* Veículo Alienado
Sim Não
* Combustível
Gasolina Alcool Diesel Flex
* Possui Kit Gás
Sim Não Valor do kit Gás: (Digite somente números)

Equipamentos
 
* Ar Refrigerado
Sim Não
* Direção Hidráulica
Sim Não
* Câmbio Automático
Sim Não
* Air Bag
Sim Não
* Freio ABS
Sim Não
* Banco de Couro
Sim Não
Informações sobre o seguro
 
 Este orçamento é para contratação de
Seguro Novo Renovação Qual Seguradora?
Vencimento da apólice
 (Ex: 13/12/1976)
Qual o bônus atual da apólice
Teve sinistro durante os últimos 24 meses
Sim Não

A contratação de seguro com perfil é uma modalidade facultada ao segurado e que visa a redução do custo do seguro mediante o fornecimento de informações a respeito do principal condutor ou dos condutores do veículo, sua forma de utilização e guarda. As respostas dadas deverão expressar a verdade uma vez que serão checadas na contratação do seguro.

* Deseja contratar Seguro com Perfil
Sim Não
Dados do principal motorista
  
*  Está sendo considerado como principal motorista
A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo da semana.
* Data Nascimento
 (Ex: 13/12/1976)
* Data 1º Habilitação
 (Ex: 13/12/1976)
* Sexo
Masculino Feminino

* Estado Civil
Solteiro Casado Divorciado/Separado Viúvo

* Vinculo do principal motorista com o segurado
Próprio Filho Cônjuge Outro

* Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Residência Trabalho Escola/Facudade Nenhum destes

* CEP onde o veículo pernoita

  (Ex: 00000-000)

Qual o modelo de dispositivo Antifurto

 Não tem

* Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o veículo?
Sim Não

* Formas Utilização do Veículo
Lazer Locomoção Atividades profissionais Ir ao trabalho Ir a escola
Comentários

* Como você quer ser contatado?
E-mail Fax Telefone

* Como conheceu o site?
Uol    
Auto Shopping Piraporinha    
Auto Shoping Cristal    
Veículos da corretora    
Indicação    
Cotando    
Outros    
   
Dados do segurado
* Nome / Razão Social
* Profissão / Ramo de Atividade
* CPF / CNPJ
CPF CNPJ
(Somente Números)
* RG / I.E.
(Somente Números)
* Endereço
 (Ex: Rua, Av., Trav., etc)
* Número
Complemento
* Bairro
* CEP
 (Ex: 00000-000)
* Região
* Município
* Telefone
  -  (Ex: DDD - Nº)
Fax
  -  (Ex: DDD - Nº)
* E-mail
 (Ex: seuemail@provedor.com.br)